您住在哪个小区？
- 青湖尚城小区
- 东苑明珠园小区
- 贝鸟语城小区
- 军垦新都小区
- 君豪·绿园小区
- 基建连
- 良繁二队
- 其他
您的年龄______。
- 60以下
- 60-70
- 71-80
- 81-90
- 90-100
- 100以上
您的月收入？（非必答）
- 1000以下
- 1000-2000
- 2000-3000
- 3000以上
您的收入来源？
- 退休金
- 养老保险金
- 子女资助
- 自己劳动或工作
- 当地政府或社会救助
- 其他
您的居住情况_____。
- 一个人在家住
- 和老伴在家居住
- 子女等亲人在家同住
- 有护工来家里照料
- 在公共养老机构居住
您平常洗澡时是______。
- 一个人洗，别人不知道他/她在洗澡
- 一个人洗，有人知道他/她在洗澡
- 洗澡时有人全程陪同
您用坐姿洗浴时，坐下和起身...
- 很困难，需要别人帮忙
- 有点困难，但是可以自己完成
- 不困难，可以轻易完成
您进出浴缸时是否感到困难...
- 很困难，没有他人帮助无法安全进出
- 有点困难，但是可以自己进出
- 不困难，自己可以方便进出
您在洗浴过程中有没有身体不适的情况？
- 头晕
- 乏力
- 呼吸不畅
- 胸闷、心慌
- 口渴
- 其他不适（请简要说明）
- 没有不适状况
发生磕碰的原因是什么?
- 光线不足
- 起床时有眩晕的现象
- 腿脚不便
- 东西摆放杂乱
- 其他（请简要说明）
您在家中遇到突发状况(摔倒、突发性疾病等）是否需要他人帮助？
遇到突发状况时您通常会向谁求助？
- 子女
- 老伴
- 邻居
- 物业
- 朋友
- 120、110等机构
- 社区
- 其他（请简要说明）
您家里是否安装过报警装置?
- 是，还在使用
- 曾经装过，后来拆了
- 从未装过，觉得需要
- 没装过，不需要
用报警装置通知的人是?
- 家人
- 邻居
- 朋友
- 护工保姆
- 110、120等救助机构
- 社区
- 附近的所有人
您的应急药品怎样携带?
- 使用药品原来的包装
- 使用专门携带应急药品的容器
- 自己随意放置携带
- 其他（请简要说明）
您是否使用过专门用来放置应急药品的产品？
- 曾经使用过，因为不好用不再使用
- 正在使用，并且认为该产品设计合理
- 没用过，不知道有这类产品
- 没用过，并且不需要使用这类产品
- 没用过，但是需要这类产品
您是否使用过带有提醒吃药功能的产品？
- 正在使用
- 使用过,但觉得不方便
- 从未用过,但有需求
- 从未用过且不需要
您在外时发生过哪些突发状况？
- 突发性疾病
- 被偷窃或者抢劫
- 意外摔倒
- 迷路或者忘记家庭住址
- 因身体原因(如视力、听力问题等)
- 其他（请简要说明）
- 没有发生过突发状况
您在外遇到突发状况时是否得到过他人的主动救助或者主动救助过他人？
- 得到过他人的主动帮助
- 在自己求助后得到过他人的帮助
- 向他人求助却遭到拒绝
- 担心遭到拒绝所以不向他人求助
- 不需要求助他人可以自己解决该状况
您在外时是否使用求救呼叫报警器？
- 使用，但是觉得该产品使用效果不好
- 使用，并且对该产品比较满意
- 不使用，不知道有这类产品
- 不使用，并且不需要这类产品
- 不使用，但是需要这类产品
如果给您一款求助报警器,您希望它具有下列哪些功能？
- 向周围的人示警
- 与社区居委会相连，寻求帮助
- 医疗系统相连，及时通知医院
- 与警务系统相连，及时报警
- 通知子女或者看护人员
- GPS定位功能
- 其他（请简要说明）