健康情况调查表
亲爱的同学:
       您好!广州市疾病预防控制中心为了解近期同学们的健康情况,特制定本调查表,请您如实填写(所填写内容均会被严格保密)。如有任何疑问,请致电12320咨询。
Q1:一、基本信息
1.姓名
2.性别
3.年龄(岁)
4.学院
  • 法学院
  • 工商管理学院
  • 会计学院
  • 金融学院
  • 经济贸易学院
  • 财政税务学院
  • 人文与传播学院信息学院
  • 公共管理学院
  • 艺术学院
  • 外国语学院
  • 地理与旅游学院
  • 数学与统计学院
  • 马克思主义学院
  • 体育教学部
  • 创业教育学院
  • 经管实验教学中心
  • MBA教育中心
  • 继续教育学院国际学院
  • 税务干部进修学院
5.年级
  • 2013级
  • 2014级
  • 2015级
  • 2016级
6.专业
7.学号(11位)
8.手机号码
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Q10:二、健康状况本学期以来,是否出现以下症状:
9.眼部症状
  • 无不适
  • 流泪,累计出现次数:
  • 红肿,累计出现次数:
  • 针刺痛,累计出现次数:
  • 畏光,累计出现次数:
10.呼吸道症状
  • 无不适
  • 打喷嚏,累计出现次数:
  • 喉咙干燥,累计出现次数:
  • 咳嗽,累计出现次数:
  • 咳痰,累计出现次数:
  • 胸闷,累计出现次数:
  • 气促,累计出现次数:
11.皮肤刺激症状
  • 无不适
  • 干燥
  • 瘙痒
  • 刺痛感
  • 红肿
  • 其他
12.其他症状
  • 易疲劳
  • 头晕头痛
  • 恶心
  • 肌肉/关节酸痛
  • 月经不调
  • 其他
13.既往疾病史
  • 哮喘
  • 贫血
  • 荨麻疹
  • 心脏病
  • 糖尿病
  • 白血病
  • 其他
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Q16:三、近期就诊情况
14.本学期以来,是否曾到医疗机构就诊?
15.就诊医疗机构名称
16.就诊日期
  •     年
  •     月
  •     日
17.诊断疾病
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Q22:四、宿舍基本情况
19.宿舍房号
30栋,宿舍房号:
其他栋编号:
其他栋宿舍房号:
20.本学期入住宿舍日期
  •     年
  •     月
  •     日
21.搬离第30栋宿舍日期(限住第30栋宿舍同学回答)
  •     年
  •     月
  •     日
22.床铺位置
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
23.周一至周五平均每天在宿舍逗留时间(小时)
上午( 6:00-12:00)
下午(12:00-18:00)
晚上(18:00-24:00)
24.周六、日平均每天在宿舍逗留时间(小时)
上午( 6:00-12:00)
下午(12:00-18:00)
晚上(18:00-24:00)
25.每天开窗通风情况
  • 不开窗
  • 开窗,平均开窗通风时间(小时)
26.宿舍降温方式
  • 空调,平均每天开空调时间(小时)
  • 风扇,平均每天开风扇时间(小时)
  • 空调、风扇都不开
27.宿舍内有无植物
  • 1-3颗
  • 4-6颗
  • 6颗以上
Q32:您已完成本次问卷,感谢您的帮助与支持!
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