Q1：尊敬的女士/先生： 您好！为改善患者的就医体验，我们依据马斯洛需求理论设计了临床护理人员主动服务现况调查问卷。主动服务，强调护理人员前瞻性的发觉患者的生理、心理、病理需求并采取干预，并非等到患者的显性需求表露之后再采取措施。本次调查以3个月内有住院经历的患者为研究对象，以匿名的形式进行，仅作为调查研究使用，敬请填写您的真实想法。 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。期待您的支持，愿您身体健康！调研方：华中科技大学同济医学院附属协和医院联系方式：15927250370

一、基本情况1、您的性别

2、您的年龄

3、疾病、科室、医院类型

4、您的婚姻状况

5、您的教育程度

6、您的职业

7、您的居住地

8、您的家庭平均每人每月收入

9、您此次付费类别

10、您是第几次来我院就医

11、您自觉此次疾病的严重程度

12、你是否伴随其他的慢性疾病

Q14：二、临床护理人员主动服务现况调查问卷填写要求：您是否同意题项所说，并在“总是”、“经常”、“有时”、“偶尔”、“从来不”等五个等级中进行选择；若不需要或未涉及则可选择“不涉及”

A身心舒适A1当您活动不便时,护士主动协助您翻身、下床及各种活动

A2护士能够主动协助您的生活护理（如清洁、进食、排便等）

A3护士主动了解您的睡眠情况并帮您解决睡眠问题

A4护士能够敏锐的察觉到您的不舒适并采取措施促进您的舒适

A5护士能够主动得发现您情绪的变化（如焦虑、抑郁等）并帮助您解决问题

A6护士主动巡视病房，特别是您需要的时候能够找到她

A7在您住院过程中，护士能够主动询问您是否有其他需要

A8护士发现您疼痛时，能够主动对您实施缓解疼痛的措施

B疾病相关问题B1护士主动观察您的病情，并及时发现您所存在的问题

B2护士主动提供您所患疾病的相关知识指导

B3护士鼓励您询问与疾病或健康相关的问题

B4护士主动告诉您相关检查准备及地点

B5护士主动告知您药物的作用及其不良反应

B6护士预先告知您治疗前后的注意事项

B7护士预先告知手术前的准备及术后需要注意的问题

B8护士主动告知您如何识别紧急情况并呼叫医护人员

B9护士适时评估您疾病状况，主动与您沟通是否需要其他专业人员的帮助（如护理会诊、专科会诊等）

B10出院前，护士根据您的个人情况主动进行出院指导

B11出院后，科室护士主动与您取得联系，了解您的康复情况并给予指导和复查建议

C友善人际关系C1初到病区时，护士热情的接待并主动向您介绍科室相关人员、规章制度及医院环境；当您的问题护士不能解答时，可以向您推荐其他获知途径

C2护士及时给予您精神、情感上的安慰及鼓励

C3护士能够主动询问您并帮助您解决问题

C4护士协同其他专业人员鼓励您的家人和朋友陪护、探望您

C5护士根据您的兴趣及其活动能力鼓励您参加相关活动

C6经您的允许，护士将您介绍给其他的病友和医护人员

D尊重关心D1护士主动使用您喜欢的方式来称呼您

D2护士能够注意到您的需求和偏好，及时给予您针对性服务

D3治疗或操作前，护士首先与您沟通，并征得您的同意

D4治疗或护理时，护士能主动适当遮蔽，保护您的隐私

D5护士能够换位思考，首先从您的角度体会您的感受

D6护士鼓励您说出自己的想法和感受

Q46：再次感谢您的配合！