您所在的城市？（如郑州）

您的年龄

您的性别

您的文化程度

您的职业

家中是否有慢性疾病的人？（常年吃药的人）

您是否购买了医疗保险

您是否知道国家正在推行家庭医生服务？

您关注过家庭医生么？

您对家庭医生的了解状况如何

您认为您是否需要家庭医生？

您比较认同哪种方式宣传家庭医生的政策？

你希望家庭医生的服务范围是？

您认为家庭医生需要具备哪些条件？

假设以后开展家庭医生签约模式，您是否愿意签约？是否有顾虑？

您认为是否有必要颁布有关家庭医生的法律？

假设您以后将要签约家庭医生服务，可能影响您签约的因素有哪些？