姓名

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性别

年龄

籍贯

出生地

在青岛生活时间

受教育程度

健康状况本人健康状况

父母健康状况

工作单位性质

职位

月收入水平（全年所有收入平均到每月）

居住状况

居住情况

居住区域

有几个子女

有几个兄弟姐妹

Q19：四、关于您曾经泡温泉的消费经历和期望您一定有过泡温泉的体验吧！我们想了解一下您曾经去过的温泉消费经历以及您对温泉生活更美好的期望等。

1．您每年会泡几次温泉？

您曾经泡过哪些温泉？

您多次去过的您认为最好的温泉是？

您多次去这个温泉的原因是？

3．您一般会在什么时候去泡温泉

您去泡温泉的目的是？

5．您去泡温泉一般会停留多长时间？

6. 您入住温泉酒店的一般是什么房型？

7．您入住温泉酒店一般支付的每晚费用是多少？

8. 您泡温泉时一般会同时做足疗、中医推拿、针灸等理疗项目吗？

如果会同时做理疗项目，您的花费是

您每次去泡温泉，除了浴资、酒店住宿、理疗费三部分的花费，还会有其他花费吗？

10.您期望更美好的温泉生活是什么样的？（请选择以下您认为最重要的5项）

Q33：五、针对亚健康人群在温泉中心接受个性化的温泉健康管理疗程个性化的健康管理疗程，主要针对的是30-60岁之间的亚健康人群。亚健康是介于健康与疾病之间的状态，一般有以下三类临床表现并持续3个月以上即为亚健康状态：1）躯体亚健康：疲劳、睡眠紊乱、肌肉及关节酸痛等；2）心理亚健康：抑郁寡欢、情绪低落、心烦意乱、焦躁不安、急躁易怒、恐惧胆怯、短期记忆力下降、注意力不集中、精力不足、反应迟钝等；3）社会交往亚健康：人际交往频率减低、人际关系紧张、不能正常处理好人际关系、家庭关系，难以进行正常的社会交往等。在温泉中可利用温泉水的医疗保健养生作用，辅以专项体检、专业设备和个性化的全面健康管理方案，通过短至2-7天的小疗程，长至3周（21天）-3个月的中长期疗程，对亚健康人群远离疾病困扰、恢复健康状态、保持青春活力将起到显著疗效。本项目温泉水质特点：国内唯一、世界四大海洋溴盐温泉之一的温泉资源，具有可治疗植物性神经功能紊乱、神经官能症、失眠，对各类运动关节系统疾病以及肥胖有极好的疗效。

1. 如果本项目能够提供上述个性化的温泉健康管理疗程，您可以接受的单个疗程时间为

2．对应上述可以接受的疗程时间，您可以接受的住宿方式为

对应上述住宿方式，您可以接受的每天的住宿费用为

您可以接受的每月的住宿费用为

3．对应上述可以接受的疗程时间，您可以接受的每个疗程的费用为（一般至少需要3个疗程才能有明显的疗效）

Q39：六、针对损伤、急慢性病患者和残疾人等在温泉中心接受温泉康复治疗康复治疗可以帮助损伤、急慢性病患者和残疾人等，在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们能尽快重返社会。因为温泉水的温度、静压力、矿物质及微量元素含量等因素，在温泉中施行康复训练的效果，将比在非温泉中康复训练的效果提高50-60倍。

1．您或您的家属、朋友是否有康复治疗的经历？

2、如果该项目设有基于温泉高效治疗的康复医院，您或您的家属、朋友可以接受住院的治疗时间为

如有，是针对什么病种的康复治疗

3、对应上述可以接受的疗程时间，您可以接受的康复治疗费用为(按每天2次、每周10次计算的自费部分，不含床位费)

若按周收费

Q45：七、针对55岁以上活力老人的温泉养老服务和居住产品让我们忘掉传统养老院式的养老方式吧！在这片离城不远、远离噪音和尾气的温泉镇上，国际著名温泉运营品牌法国薇姿给我们提供了全新的温泉康养新生活：1）居家环境。我们告别了城市拥挤的高楼大厦，来到了这个温馨、精致、小巧的公寓式或别墅式的新家，所有的家具和摆设，都是我们的最爱。我们可以在走廊里、大厅里和邻居们亲切交流、一起活动和娱乐。我们可以自己做饭，也可以到食堂点餐。我们可以随时和儿孙们视频交流，儿孙们也可以很方便地来看望我们，和我们同住，或是住在边上的温泉酒店、在周边的休闲娱乐项目尽情玩耍；2）温泉健康管理。机构医生和康复医院为我们制订了个性化的温泉健康管理方案，悉心指导着我们的饮食起居和健身计划；3）老年大学。我们的兴趣爱好在老年大学的课堂中得到充分的发挥和提高，很多趣味相投的新老朋友们和我们朝夕相处，欢乐无穷；4）温泉康复治疗。当我们身体不适或是患有慢性病时，温泉医生为我们制订了康复治疗计划，帮助我们尽快恢复功能，重回温暖的大集体；5）亲情照护。当我们需要生活照料和护理时，我们可以居住到专门的老年养护院中，专业的护理员如亲人般呵护我们，为我们提供日常生活服务、护理服务。我们全新的温泉康养生活无忧无虑、幸福欢快！

1．如果在这样的温泉康养社区开始全新的养老生活，您期望居住的房型是

2. 您选择上述房型，如果是购买住宅产权，您愿意支付的购房款为（含价值1500元/㎡左右的精装修）

3. 您选择上述房型，如果不购买住宅产权、购买的是15年的住宅使用权（使用权可以继承、转让、升值溢价，可随时退还剩余年限部分，可优惠享受上述所有温泉康养服务和设施），您愿意支付的使用权会员费为相应的住宅产权购买价格的

4．您希望未来居住的养老居住产品是否有必要装修到位？

5．如果您选择上述房型，不购买产权、也不购买使用权，仅交纳一定押金（可退）、基础月费（所选房型租金+水电费+餐费），需要护理时根据护理等级另行交纳每月护理费，那么您愿意交纳的押金为

您愿意缴纳的基础月费为

您愿意每月缴纳的护理费为

Q53：感谢您的热情支持！如果您对本调研表中所描述的生活方式、服务内容和居住产品等非常感兴趣，请与我们保持联络，您有任何建议，也请关注我们的微信，与我们取得联系。我们将在未来的温泉康养服务或居住产品销售中，为您留下十分优惠的坐席！青岛崂山湾发展集团有限公司赛龄斯汤健康管理咨询（上海）有限公司2016年9月