性别

年龄

职业

文化程度

您的主要经济来源是

家庭成员人数

您参加的医疗保险

您有哪些症状困扰？

是否患有以下疾病？

您最近两周是否患病？

是何种疾病？

是否就医

是否住院

您是否定期体检

每次体检花费

是否公费

您目前血压是否正常

您多久测一次血压？

目前血糖是否正常？

您多久测一次血糖？

您的家庭每年在疾病治疗方面的费用大概

其中自费比例

家里是否有以下医疗设备？

获得途径

使用频率

一般情况选择在哪里接受治疗？

您选择就医机构的主要因素是什么？

您希望就近的医疗机构提供哪些诊疗项目？

您希望医疗机构提供哪些服务项目？

您希望参加哪些活动？

如果您本人或家庭成员有健康的问题或者已经患有慢病（高血压、糖尿病、脑卒中、痛风、椎间盘突出、颈椎病、老慢支、肿瘤），您认为是否有必要请专业医生团队进行健康管理，持续的治疗和全程关注？

您能接受的慢病管理的诊疗费合理范围（不包括药费和治疗费）

您认为家庭医生签约服务应该提供哪些服务

您是否愿意签约家庭医生团队来管理保障您和家人的健康？

您能接受的家庭医生签约服务费价格（不包括药费和治疗费）

您是否希望有专业营养师根据个人或家庭状况定制营养食谱计划进行营养管理？

您认为营养管理的合理价位是多少（含1人餐费）？

对于脑卒中（中风）、手术后康复提供以下服务内容（居家康复或门诊康复）

您能接受的康复费用是

本次血压记录

本次空腹血糖记录

本次餐后两小时血糖记录