1．您的性别:

2．您的年龄:

3.您的受教育程度:

4.您的职业:

5.您所在村的村名是

6.请问您知道你们村里的“农家书屋”吗？

7.您对你们村里的“农家书屋”满意吗？

8.如您不知道农家书屋，或从未去农家书屋借阅过图书，主要原因是因为（可多选）

9.农家书屋离您家的距离

10.您认为所在村农家书屋图书、报刊供给状况如何?

11.您认为所在村农家书屋面积和条件如何?

12.您认为所在村农家书屋书架、桌椅、门窗等设施的是否完善?

13.您认为所在村农家书屋是否经常对外开放?

14.您认为农家书屋哪些类别的图书应该多选配一些？（可多选）

15.您认为农家书屋的作用发挥了吗？

16.您去农家书屋的频率是

17.您认为您村农家书屋管理员服务能力情况如何？

18.您认为本村农家书屋需要改进的地方是(多选题)

19.您认为农家书屋的建设和存在有必要么？