养老机构所在区域
- 02芝罘区
- 11福山区
- 12牟平区
- 13莱山区
- 14开发区
- 15高新区
- 81龙口市
- 82莱阳市
- 83莱州市
- 84蓬莱市
- 85招远市
- 86栖霞市
- 87海阳市
- 34长岛县
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902老人房间及周围是否整洁
- 1.整洁
- 2.比较整洁
- 3.一般
- 4.不整洁
- 5.很不整洁
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A08. 您老伴在哪儿居住？
- ①自己单独居住
- ②与儿子同住
- ③与女儿同住
- ④在养老院共同居住
- ⑤在其他养老院
- ⑥其他
A09. 子女信息（现在世，按年龄从大到小排列）关系:1.儿子 2.女儿属相:1.鼠 2.牛 3.虎 4.兔 5.龙 6.蛇 7.马 8.羊 9.猴 10.鸡 11.狗 12.猪居住地:1.附近小区 2.本区其他小区 3.本市 5.本省 6.省外婚姻状况:1.未婚 2.初婚有偶 3.再婚有偶 4.离婚 5.丧偶教育状况:1.未上学 2.小学 3.初中 4.高中/中专5.大专 6.本科 7.研究生及以上职业:1.务农家务 2.半农半商 3.本地乡镇企业工作为主 4.外出打工 5.外出经商 6.离退休回乡人员 7.各类企事业单位人员(干部、教师等) 8.其他家庭收入:1.很高 2.高 3.一般 4.低 5.很低 8.不清楚 健康状况:1.很好 2.一般 3.严重慢性病但生活能自理 4.有残疾但生活能自理 5.长期卧床生活不能自理 6.有残疾生活不能自理 7.其他 探望您的频率:1.几乎天天见面 2.每周两三次 3.每月两三次 4.每个月一次 5.三个月一次 6.半年一次 7.每年一次 8.很少探望 有无同住长辈:1.有2.无
A.10①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人; ②专业技术人员; ③办事人员和有关人员;④商业、服务业人员; ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员; ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员; ⑦军人; ⑧特殊职业的其他从业人员
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B05您在过去一年中卧床（包括住院在内）的时间大约有多少天？
B06生病时，除了养老院的工作人员还有谁来照顾？（可多选）
- 1. 老伴
- 2. 儿子
- 3.儿媳
- 4.女儿
- 5. 女婿
- 6. 其他亲属
- 7. 雇佣人员
- 8. 社区服务人员
- 9.没人照顾
- 10.其他（请注明）
B07您在过去一年中看病和住院一共花了多少钱（元）？
B08 看病和住院花钱主要由谁来支付？
- 1. 自己或配偶支付
- 2. 儿子
- 3.女儿
- 4.亲属支付
- 5. 医疗保险支付
- 6. 商业保险支付
- 7. 公费医疗支付
- 8. 政府
- 9.部分自己负担
- 10.其他（请注明）
B10. 您目前对自己看病是否担心？
- 1.非常担心
- 2.比较担心
- 3.一般
- 4.不担心
- 5.一点都不担心
B11. 您觉得看病最主要的困难是什么？
- 1.没有困难
- 2. 有经济困难
- 3. 有交通困难
- 4. 当地医疗条件有限
- 5. 病情不允许外出就医
- 6. 无人陪伴
- 7. 其他（请注明）
您现在日常生活自理状况如何？
| 1、没有困难 | 2、有点困难 | 3、很困难 |
| 1、没有困难 | | | |
| 2、有点困难 | | | |
| 3、很困难 | | | |
B13. 您老伴现在健康状况怎么样？
- ①很好
- ②一般
- ③严重慢性病但生活能自理
- ④有残疾但生活能自理
- ⑤长期卧床生活不能自理
- ⑥有残疾生活不能自理
- ⑦其他
B14
| 1、总是 | 2、经常 | 3、有时 | 4、很少 | 5、从不 | 6、无法回答 |
| 1、总是 | | | | | | |
| 2、经常 | | | | | | |
| 3、有时 | | | | | | |
| 4、很少 | | | | | | |
| 5、从不 | | | | | | |
| 6、无法回答 | | | | | | |
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C01. 您在养老院住了多久（ ）
- ①1年以下
- ②1-2年
- ③2-3年
- ④3-5年
- ⑤5年以上
C02. 您来养老院的原因有
- ①婆媳关系不好
- ②生活比较方便
- ③ 有经济能力
- ④子女不方便照顾
- ⑤缺少住房或住房面积小
- ⑥子女不愿意同住
- ⑦住房面积小
- ⑧不想离开家乡
- ⑨风俗习惯
- ⑩其他（请注明）
C04.入住前与家人、朋友的关系如何？
- ①非常融洽
- ②较融洽
- ③关系一般
- ④偶尔有矛盾
- ⑤有很大的矛盾
C06.入住养老院前，是否有相似的入住机构的经验？
C08.您的养老费用支付来源是（ ）
- ①子女支付
- ②退休金
- ③自己的存款或工资
- ④社会救济金
- ⑤其他 （请注明）
C09.养老院费用对您和家庭来说，负担程度如何？（ ）
- ①完全可以承担
- ②可以承担
- ③勉强承担
- ④承担很艰难
- ⑤不是自己支付不清楚
C11.入住机构后感觉如何？觉得和家里有不同吗？（ ）
- ①感觉不错，没什么不同
- ②感觉还行，有些不同但能接受
- ③感觉很不好，有很大的不同且很难接受
C12.您觉得身体活动度是否增加？（ ）
- ①有很大增加
- ②有些增加
- ③基本持平
- ④有些减少
- ⑤基本没有活动
C13.对于作息情况（例如睡眠状况）有没有改善？（ ）
C15您是否与院内的其他老人或者工作人员发生过冲突或矛盾？（ ）
C16.您是否因想念家或家人而经常想回家？
- 1.总是
- 2.经常
- 3.有时
- 4.很少
- 5.从不
- 6.无法回答
C17-1 您是否愿意参与养老院举办的这些团体活动？
C18您对社会上发生的一些事能否及时的掌握了解？（ ）
C19. 您了解信息的最主要渠道是
- 1.电视
- 2.广播
- 3.别人转告
- 4.报纸/期刊杂志
- 5.互联网
- 6.其他【请注明】
C21你希望养老院还能提供下列哪些服务（ ）（可多选）
- ①医疗卫生服务
- ②开办老年大学
- ③旅游养老服务
- ④举行老年人娱乐活动
- ⑤子女实时了解父母动态
- ⑥其他 （ 请注明）