2.您的年龄
- ①30岁及以下
- ②31岁—45岁
- ③46岁—60岁
- ④60岁及以上
3.您的族别
- ①维吾尔族
- ②汉族
- ③哈萨克族
- ④蒙古族
- ⑤回族
- ⑥其他民族
4.您的文化水平
- ①无文化
- ②小学
- ③初中
- ④高中或中专
- ⑤大专
- ⑥大学本科及以上
5.您主要从事的工作是
- ①种地
- ②养殖
- ③个体商业
- ④个体运输
- ⑤宗教人士
- ⑥村干部
- ⑦教师
- ⑧无业
- ⑨其他
6.生活中你最关心的问题是？
- ①收入
- ②婚姻问题
- ③住房
- ④子女上学就业
- ⑤看病就医
- ⑥养老
- ⑦参加宗教活动
- ⑧个人安全
- ⑨其他
8.你认为影响村里生产发展、村民生活富裕的主要方面是?
- ①国家扶持政策不够
- ②乡、村贯彻落实政策不力
- ③村干部能力不足、带头作用不强
- ④村干部作风不好
- ⑤村民自身不努力、思想观念保守
- ⑥生产条件差
- ⑦社会不安定
- ⑧其他
9.您所在的村，村干部是怎样产生的？
- ①乡镇任命
- ②乡镇提名，村民推荐相结合
- ③村民通过不记名投票，选举产生
- ④其他
10.您认为农村基层干部应该做到哪些？
- ①能坚决执行党和国家的方针政策
- ②作风正、办事公道、民主
- ③有办法、能带领群众致富
- ④关心群众，能为群众办实事
13.您对当地乡镇政府干部办事公开公正、为群众解决实际困难满意吗？
14.您对当地乡镇政府及时兑现承诺的满意程度如何？
17.我们的生活离不开信任，请标示出您对以下不同层级政府的信任程度
| ①很不信任 | ② 不太信任 | ③一般 | ④比较信任 | ⑤非常信任 |
| ①很不信任 | | | | | |
| ② 不太信任 | | | | | |
| ③一般 | | | | | |
| ④比较信任 | | | | | |
| ⑤非常信任 | | | | | |
18.总的来说，您对自己目前在乡村的生活满意吗？这个量表中的数字从 1 到 10，表示由非常不满意到非常满意的不同程度。请在量表上标出您的满意度。
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | | | |
乡（镇）政府公信力影响因素调查
| ① 不重要 | ②不太重要 | ③一般 | ④比较重要 | ⑤非常重要 |
| ① 不重要 | | | | | |
| ②不太重要 | | | | | |
| ③一般 | | | | | |
| ④比较重要 | | | | | |
| ⑤非常重要 | | | | | |