您的年龄

您的性别

您的学历

您是否会在身体不适时选择就医？

您感觉不舒服想就医时会选择哪种医院就医？

您家距社区医院的距离

您家距您经常去的医院的距离？

您的月收入

您是否有长期慢性疾病？

您去医院的频率大约为

您有定期检查的习惯吗？

您就医选择医院的理由有哪些？

您是否知道何为社区医疗？

您所居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元？

您在社区医院接受治疗可以接受的医疗费用为多少？

您觉的社区医院的收费标准是否合理？

您享用的医疗费用支付方式是

您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感到满意吗？

您对社区卫生服务的总体满意度如何？

社区医院医疗及护理是否能满足您的基本卫生服务要求？

在社区医疗服务中，您认为什么最重要？

您觉得社区医疗服务的硬件设施是否完善？

您觉得社区医疗还需要哪些改进？

您觉得社区医院的环境如何？

影响您对社区医院满意程度的最主要因素是

您的家中有从事医疗行业的人员吗？

社区医院进行诊断后您是否会相信他的判断？

您不愿意到社区医院就诊的原因是

您获得健康保健知识的渠道

您的社区医疗服务在辖区范围内开展宣传教育的频率如何

您认为国家在社区医疗服务的投入程度如何