3.医疗保险类别（可多选）
- 城镇医疗保险
- 新农合医保
- 商业医疗保险
- 自费
- 其他医保类别
5.职业（退休或待业人员勾选从前职业）（可多选）
- 工人
- 农民
- 军人
- 干部
- 学生
- 医务
- 教师
- 科技人员
- 个体经营户
- 商业、企政
- 家庭妇女
- 离退休、待业人员
- 其他职业
6.职业工作强度（退休或待业人员选择从前职业）
- 不太活动（办公室等）
- 轻度活动（流水线工作等）
- 中度活动（安装工等）
- 重度活动（炼钢或农业等）
7.目前家庭平均月收入为多少元？
- ＜1000元
- 1000-3999元
- 4000-6999元
- 7000-9999元
- ＞10000元
8.您是否患有以下疾病（可多选）
- 心脏疾病
- 肺部感染
- 肺纤维化
- 泌尿系统感染
- 肝脏疾病
- 肾脏疾病
- 消化系统疾病
- 骨质疏松
- 其他
9.您患有风湿免疫科疾病多少年？
- ＜6个月
- 6个月-1年（不包括1年）
- 1-2年（不包括2年）
- 2-5年（不包括5年）
- 5-10年（不包括10年）
- ≥10年
10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？
11.两次来我院复查期间，您在其他医院的门、急诊就医次数为多少次？平均每次就诊花费（挂号费、药费等）多少？
12.此其间，您的住院次数为多少？平均每次住院花费多少？平均住院天数为多少天？
13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每日花费多少？
14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每日花费多少元？
此期间，由于疾病您平均每月向单位请假多少天？平均每月损失工资多少元？
Q18：健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
1.您今天的活动能力如何？
- 我可以四处走动,没有任何困难
- 我行动有些不方便
- 我不能下床活动
2.您今天可以自己照顾自己吗？
- 我能自己照顾自己,没有任何困难
- 我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
- 我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
- 我能进行日常活动（如工作，学习，家务）,没有任何困难
- 我在进行日常活动（如工作，学习，家务）方面有些困难
- 我无法进行日常活动（如工作，学习，家务）
4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
- 我没有任何疼痛或不舒服
- 我觉得中度疼痛或不舒服
- 我觉得极度疼痛或不舒服
5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
- 我不觉得焦虑或抑郁
- 我觉得中度焦虑或抑郁
- 我觉得极度焦虑或抑郁
Q24：患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
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