姓名

年龄

民族

性别

大学前是农村户口

当前政治状况

您的入学时间是______________?您的毕业时间________________?

您所在大学______________________大学_____________学院______________专业

您所在大学时

您最终的学历将是

2014年您家一共_______口人（指吃住都在一起的），其中35周岁(含)以下的有______口人

2014年您家35周岁（含）以下人员中有稳定收入来源的有________口人。

2014年您家总支出约是_________元（食物、服装、教育、医疗、住房等方面的支出总额）

2014年您家总收入约是__________元（工资、奖金补贴、补助、股息、红利等收入总额）

创业/就业单位注册地

您的创业企业注册于_______年_______月

您的企业注册资本金是________万元？

您的企业提供什么产品或服务？

您的健康状况？

您当前有效的联系电话？QQ号码？

您是否申请参加过大学生创业扶持计划自主评审？

申请资助前您有多少个月的实创经验？

您认为影响大学生创业成败最关键的3项个人因素是

您认为影响大学生创业成败最关键的3项外部因素是？

您对促进大学生创业政策了解程度？

您最初通过什么途径知道大学生创业扶持政策资金资助政策？

您是否参加过创业培训？

您觉得创业培训教育对促进您创业和就业的效果如何？

您觉得最后筛选进入创业大赛的创业项目水准和代表性如何？

您对相关经办机构的服务态度是否满意？(按评价情况直接在表中对应栏打“√”即可)

您是否享受过大学生创业扶持计划资助

您于_______年_____月获得了________万元资助资金，资金于公布后_______个月到账。

就您所知，您身边的青年人认为大学生创业扶持政策资金资助政策在鼓励吸引大学生投入实际创业方面的效果如何？

您的企业是否是战略性新兴产业？

如果是,属于以下哪一类别？

您的企业至今已经获得了几项专利？（没有获取专利，或专利申报但未正式通过则为0.）

多选题您在创业中有以下哪些创新性行为 （可多选）

单选题您的企业是否享受过免费场地优惠？

您的企业至今共已获得了多少风险投资？______万元（未获得投资则为0.);未来三年内，您约需要多少风险投资？________万元（不需要风险投资则为0.）

当地工商、税务等部门给您减免了以下哪些税费？(可多选)

获资助前后创业与就业状况比较

通过创业，您哪些方面的能力素质得到了极大提升，比一般水平高？(可多选)

您认为大学生创业扶持政策资金资助政策主要存在哪些问题？(可多选)

展望未来，您对以下哪些创业服务有需求？

您觉得大学生创业扶持政策资金资助的总体效果如何？

如果创业失败，您是否会重新创业？

您所在的大学或社区在实施大学生创业扶持计划过程中有哪些好的经验？

您在创业过程中有哪些具体困难与需求？

您对当前政策有何建议？