血管瘤成因及影响调查表
亲爱的家长您好，为了解婴儿血管瘤的成因，减少血管瘤的影响，为围产期妇女提供更多的健康建议。我们特此制定此次调查问卷，对您的参与表示深深的感谢！
患儿是足月儿还是早产儿？早产多少周？
患儿是男孩还是女孩？
  • 男孩
  • 女孩
患儿除血管瘤外，有没有其他先天性疾病？
家族中有无其他人患有血管瘤？和患者是什么关系？
血管瘤的数量及大小？
母亲的职业是什么？
母亲围产期年龄？
孕期有没穿防辐射服?
  • 经常穿
  • 偶尔穿
  • 没有穿
孕期做过几次B超？
围产期是否有其他方面的压力与焦虑情绪？比如家庭矛盾、劳累的工作、行动不便、对于腹中胎儿的过度担心。
  • 有，较严重
  • 有，比较轻
  • 无
孕期有没有吃转基因食品？
  • 有
  • 无
孕期有没有吃反季节水果？例如反季节樱桃、草莓。
  • 有，少量吃
  • 有，吃很多
  • 无
围产期有没有大量食用含有人工添加剂的食品？
  • 有
  • 无
孕期有没有感冒？
  • 有，多次感冒
  • 有，仅有一次
  • 无
孕前有没有服用避孕药？
  • 有
  • 无
围产期有没有得过荨麻疹？
  • 有
  • 无
孕期有没有接触化学品？化学品名字是什么？
孕期前三个月有无吃秋刀鱼？
  • 有
  • 无
孕期有没有常吃竹夹鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼、方鱼、青鱼、扁鱼、鲐鱼、鲤鱼、罐头鱼中的哪个？
孕期有没有吃叶酸（可多选）？
  • 孕前期服用
  • 孕中期服用
  • 孕后期服用
  • 无服用叶酸
  • 基本一直服用
  • 怀孕之前服用
在孕期是否做X射线或者核磁共振？
  • 是
  • 否
孕期有没有用什么药物？请详细写下来。
家长发现孩子有血管瘤是否产生过焦虑？例如失眠、上火、头痛、烦躁等。
  • 没有
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
最近有没有产生过轻生的念头？
  • 有
  • 无
孩子出生前，对鲜红斑痣是否有了解?
  • 一点没有
  • 很少
  • 了解
  • 熟悉
如果您想要二胎，孕期希望得到量身定制的根据孕周的饮食指导和生活帮助吗？
由小数据xiaosj.cn提供支持