Q1：尊敬的病友和家属： 您好！首先感谢您对我院的信任，为了给您提供品质化的非医疗服务（就诊指导、生活支持、心理疏导、文化娱乐、安全保障等），使我们的服务更贴近您的需求，请您认真填写本问卷并提出宝贵的意见和建议。非常感谢您对我们工作的支持！祝您安好！ 病友服务中心

Q2：一、个人基本资料（请选择相应的选项）

1.您的性别

2.您的年龄（岁）

3.您的文化程度

4.请问您是哪种类型的病友

5.您的门诊科室／住院病室

6.请问您本次由何种方式住院（门诊病友不填）

二、非医疗服务需求评价（以下是我院已开展和待开展的非医疗服务项目，请您勾选对该项目的的需求程度，在相应选项处打“ √ ”）

1.即将在门诊、急诊投放的数台多媒体显示屏，您最希望播放的内容有哪些（可多选）

2.您认为我院还应该在哪些方面提供服务，更好地满足病友的需求，或您对我院的非医疗服务有任何意见或建议，都可以填写在下面横线上。