您所代替的长辈年龄是 （如果是本人作答，可不答此题）
您的月收入情况是
- 2000元及以下
- 2001-3000元
- 3001-5000元
- 5001-8000元
- 8001-12000元
- 12001-20000元
- 20000元以上
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
您现在的居住情况是
- 自己单住
- 夫妻同住
- 和子女或成年孙辈一起住
- 和未成年孙辈一起住
- 其他
您多久见一次子女或直系亲属
- 每天
- 一周数次
- 一周一次
- 一月数次
- 一月一次
- 一年数次
- 一年一次
- 其他
您多久去医院检查身体或治疗疾病
- 每天
- 一周数次
- 一周一次
- 一月数次
- 一月一次
- 一年数次
- 一年一次
- 其他
针对以下项目，您对医疗服务满意吗
- 等待时间★ ★ ★ ★
- 医疗人员★ ★ ★ ★
- 个性化服务★ ★ ★ ★
- 医患关系★ ★ ★ ★
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
您所接受的居家养老包含以下哪些服务 （可多选）
- 做饭
- 洗衣服
- 打扫卫生
- 护理
- 洗澡
- 配送看病
- 购物
- 聊天、谈心
- 读书看报
- 其他
参与以上服务一个月所支付的总费用为
- 100元以下
- 100-500元
- 500-1000元
- 1000-2000元
- 2000-3000元
- 3000元以上
您对以下哪些居家养老服务感兴趣 （可多选）
- 生活照料（诸如洗衣服做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
- 医疗保健
- 日托服务（如日托站等）
- 紧急救助
- 休闲娱乐活动
- 老年人学习培训
- 参与社会活动
- 心理咨询（聊天解闷、心理开导等）
- 身体锻炼
- 其他
您愿意每月为以上服务所支付的费用是
- 100元以下
- 100-500元
- 500-1000元
- 1000-2000元
- 2000-3000元
- 3000元以上
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
您所接受的社区养老服务包含以下哪些项目（可多选）
- 生活照料（诸如洗衣服做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
- 医疗保健
- 日托服务（如日托站等）
- 紧急救助
- 休闲娱乐活动
- 老年人学习培训
- 参与社会活动
- 心理咨询（聊天解闷、心理开导等）
- 身体锻炼
- 其他
参与以上服务一个月所支付的总费用为
- 100元以下
- 100-500元
- 500-1000元
- 1000-2000元
- 2000-3000元
- 3000元以上
以下哪些方面您会优先考虑（可多选）
- 地理位置
- 主页护理人员
- 多样化的活动
- 有熟人一同参与
- 活动费用
- 包含接送
您对以下哪些社区养老服务感兴趣 （可多选）
- 旅游
- 绘画
- 看电影
- 书法
- 下棋打牌
- 参加课程（科技、烹饪、语言、专业知识等）
您愿意每月为以上服务所支付的费用是
- 100元以下
- 100-500元
- 500-1000元
- 1000-2000元
- 2000-3000元
- 3000元以上