您家常住多少人

已入住咱们小区多少年？

家里有多少位老人家，基本情况

18周岁以下孩子基本情况？

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

目前老人家是否有定期体检？（单选）

老人家对以下社区服务的需求程度？（单选）

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

你家孩子对以下社区服务的需求程度？

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

家人旅游愿意选择

你的家庭对以下社区服务的需求程度？（单选）

Q10：描述说明

上述服务能否充分满足您家人的需求？如果不能，请认为还需要哪些服务，请列举

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表人姓名

性别

年龄

手机号码

地址