您目前的居住情况（多选）
- 独居
- 夫(妻）一起住
- 与子女一起住
- 与亲戚同住
- 与其他人一起住
您的身体有出现何种状况（多选）
- 腰酸背疼
- 腿脚抽搐
- 头晕
- 打呼噜
- 乏力
- 多尿
- 没记性
- 体重明显下降
- 视力明显下降
- 呕吐
- 腹泻
- 其他
您是否患有疾病，如果有疾病，请问患何种病
- 没有
- 高血压
- 高血糖
- 糖尿病
- 肝炎
- 心脑血管疾病
- 白内障
- 呼吸系统疾病
- 其他
B防跌倒知识了解最近一年，您有无跌倒的情况（选择2、3，则跳过第十二题）
致使您跌倒的原因是
- 身体患病，腿脚行动不便
- 梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑
- 家居、杂物摆设拥挤杂乱
- 采光不足，容易绊倒
- 沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒
- 常用物品摆放不方便取用
- 家居摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒
- 其他
您是否愿意接受社区服务中心提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务
- 愿意，有时间
- 愿意，没时间
- 不要愿意，有时间
- 不愿意，没时间
- 有空就参加
C对于防火、防电知识的了解您是否有在煮饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？
您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理
D发生危险时的处理家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是
家中发生突发事件时，您希望哪些人能第一时间帮助您
- 自己根据所学知识，采取自救措施
- 邻居
- 家人
- 社区工作人员
- 医院或护士
- 其他
您在家中准备了哪些急救或应急物品
- 急救药品箱（包含常用急救药品）
- 平安钟
- 手电筒
- 灭火器
- 救生绳
- 防烟面具
- 其他
您希望获得的安全方面的服务有哪些
- 居家安全讲座
- 自救知识培训
- 居家安全评估
- 居家安全改善（安装扶手、防滑垫）
- 社区应急义工服务