门诊静脉输液患者药物保管需求调查表
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性别
  • 女
  • 男
年龄
  • 18-30周岁
  • 30-60周岁
  • 60周岁以上
学历
  • 小学及以下
  • 初中
  • 高中
  • 大专及以上
职业
  • 在职
  • 无业或退休
医疗费用支出
  • 医保
  • 公费
  • 自费
是否曾经有过自行保管输液药物的经历
  • 是
  • 否
是否阅读自行保管的输液药品的存放说明
  • 从不
  • 偶尔
  • 通常
是否了解药品贮藏的条件（例如常温、室温、阴凉处、凉处、密封、密闭、熔封）
  • 了解
  • 部分了解
  • 完全不了解
在自行保管输液药物的过程中，是否产生过以下问题（可多选）
  • 多天药物反复携带
  • 带药不齐
  • 忘带处方单
  • 遗失药物
  • 打碎药瓶
  • 保管不当导致药物失效
  • 其他问题
  • 无
是否有将自行保管的输液药物交给门诊保管的需求和意愿
  • 非常希望，能减少不便
  • 有点担心，没有必要时不需要保管
  • 担心，更愿意自行保管
影响患者药物保管的需求和意愿（可多选）
  • 担心少药
  • 担心收费
  • 担心与别人的药物混淆
  • 担心不来，当天的药物被没收
  • 其他
药物保管后的需求（可多选）
  • 告知剩余输液天数
  • 告知当天输液量
  • 告知剩余药物
其他建议
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