您的性别？

您的年龄？

您的社会地位是？

您上床以后是否难以入睡？

您上床后多久才能入睡？

您失眠的时候都会采取什么措施？

每周有多少个早晨觉得自己醒的略早？

早上起来的精神状态？

白天的身体状况？

您平日睡眠时间共几小时？

您的睡眠质量是？

您平时晚睡/失眠的原因是？

关于睡眠，您最想改善的问题是？

您最希望尝试的改善睡眠的方式是？

您心目中改善睡眠的因素重要性排名是？