对浙江新昌养老情况的调查问卷
亲爱的先生（女士）：
       您好！为了了解您的养老观念、养老方式以及浙江新昌养老院的建设等问题，我们针对性的设计了这份问卷。您提供的信息将作为我们此次调查结果的重要依据。请根据自身真实想法和实际情况进行填写，我们将会对您的资料进行保密。非常感谢您的合作。
                                                                                                                           浙江海洋大学社会实践
                                                                                                                                     2016年7月23日
您的性别
  • 男
  • 女
您的年龄
  • 25岁以下
  • 26—35岁
  • 36—49岁
  • 50岁及以上
您的文化程度
  • 小学
  • 初中
  • 高中
  • 专科或本科
  • 本科及以上
您的婚姻状况
  • 未婚
  • 已婚无子女
  • 已婚有子女
亲人多久来探望您一次
  • 每天
  • 至少每周一次
  • 至少每月一次
  • 一月及以上一次
  • 从不
逢年多节您的亲人会接您回家吗
  • 会
  • 不会
您的目前状况
  • 身体健康能自理
  • 具有一定的自理能力但需要人适当照顾
  • 不能自理
您或者您认为入住敬老院的原因（多选）
  • 身体状况需照顾
  • 缺少伴侣
  • 家庭成员相处不太好
  • 减轻子女负担
  • 环境好，适合养老
  • 其他
您的主要经济来源（多选）
  • 退休金
  • 社会福利
  • 子女亲友给予
  • 其他
您对养老院住宿条件的满意程度
  • 很满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不满意
  • 很不满意
您对养老院膳食条件的满意程度
  • 很满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不满意
  • 很不满意
您对养老院总体的养老服务满意度
  • 很满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不满意
  • 很不满意
您认为理想的养老方式
  • 家庭养老
  • 社区居家养老
  • 社会机构养老
  • 自我储蓄养老
  • 以房养老
  • 其他
选择养老机构最关心哪些因素（多选）
  • 绿化环境
  • 地处市区
  • 地处郊区
  • 交通便利
  • 服务价格
  • 人文环境
  • 服务态度
  • 硬件设施
  • 品牌信誉
对您而言，目前面临最大的养老问题是什么？
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