3.现在药品供应渠道较多，您通过哪些渠道购买药品？
- A.大中型医院
- B.社区卫生服务站/乡镇卫生院
- C.村卫生室或个体诊所
- D.零售药店
- E.邮购药品
- F.其他
4.您及您的家人在选购药品时，依据是什么？
- A.医生指导
- B.电视广告
- C.网络、报刊、杂志介绍
- D.药店服务人员介绍
- E.自己看说明书
- F.别人推荐
- G.其他方式
5.遇到药品出现质量问题，您知道向什么部门投诉吗？
6.你对本地下列销售场所销售的药品质量放心吗？（1）大中型医院
- A.非常放心
- B.比较放心
- C.一般
- D.很不放心
- E.说不清
（2）社区卫生服务站/乡镇卫生院
- A.非常放心
- B.比较放心
- C.一般
- D.很不放心
- E.说不清
（3）村卫生室或个体诊所
- A.非常放心
- B.比较放心
- C.一般
- D.很不放心
- E.说不清
（4）零售药店
- A.非常放心
- B.比较放心
- C.一般
- D.很不放心
- E.说不清
7.您购买药品考虑的最主要因素是什么？
- A.药物效果
- B.药品价格
- C.药物组成
- D.药物知名度
8.您对目前的药品安全状况满意吗？（单选）
- A.满意
- B.较满意
- C.基本满意
- D.不大满意
- E.不满意
- F.不了解
9.您对目前的药品广告信任程度如何？（单选）
- A.非常信任
- B.比较信任
- C.一般信任
- D.不信任
- E.不知道
10.你更倾向于进口药品吗？（单选）
- A.不会，感觉作用差不多，价格差太大。
- B.会，有条件我必然会选择进口药，安全放心效果好。
- C.不一定，用哪里的药取决于什生么病。
11.在买药的过程中，你会受到何种影响？
- A.医生的推荐
- B.药房医生的推荐
- C.朋友的推荐
- D.广告宣传的影响
- E.我不会受到他人影响
14.您对政府的药品安全监管工作满意吗？（单选）
- A.满意
- B.较满意
- C.基本满意
- D.不太满意
- E.不满意
- F.不了解
15.您认为政府打击药品违法犯罪行为的力度如何？（单选）
- A.很有力度
- B.力度较大
- C.一般
- D.力度较小
- E.没有力度
- F.不了解
16.你是否有过用到不安全药品的经历？
- A.有，防不胜防，索性无大事。
- B.有，并付出了非常大的代价。
- C.没有。
- D.不知道，可能吃了没反应。
17.当您遇到药品安全问题，你感觉当地的投诉、举报渠道是否畅通？（单选）
- A.畅通
- B.较畅通
- C.基本畅通
- D.不太畅通
- E.不畅通
- F.不了解
18.您对政府在药品安全方面的宣传教育工作满意吗？（单选）
- A.满意
- B.较满意
- C.基本满意
- D.不太满意
- E.不满意
- F.不了解
19.若家中药品过期，您将如何处理？
- A.随手扔掉
- B.上交到回收点
- C.没有处理过期药品的习惯
20.您是否知道过期药品可以回收？
- A.不清楚
- B.了解但不知道怎么回收
- C.知道且常拿到回收点回收
21.您对药品安全问题的认识主要来源是什么？（可多选）
- A.亲身经历
- B.杂志、报刊的报道
- C.互联网
- D.电视、广播的报道
- E.听别人说的
- F.查阅专业书籍
- G.其他
22.关于药品安全问题，您最关心的问题是什么？（可多选）
- A.药品的审批、监管机制
- B.购买安全药品的途径
- C.辨别伪劣药品的方法
- D.科学服药与服药禁忌
- E.其他（请注明）
23.您认为是哪些行为导致了药品安全问题的出现？（限选3项）
- A.政府部门监管不力
- B.医药企业粗制滥造，虚假宣传
- C.医院和药店采购、销售药品把关不严
- D.百姓自身用药知识缺乏
- E.法制体系不健全
- F.其他（请注明）
24.您对政府进一步加强药品安全监管工作，提高药品安全感是否有信心？（单选）
- A.有信心
- B.较有信心
- C.信心不大
- D.没有信心
- E.不了解
25.您对药品方面有哪些意见或者建议？（可以从价格、药品形式、销售方式以及加强药品安全工作等方面来谈）（开放题）或者随便说点什么？
26.您的年龄段是
- A.16-25
- B.26-35
- C.36-45
- D.46-55
- E.56-65
27.您的文化程度是
- A.小学及以下
- B.初中
- C.高中（中专）
- D.大专
- E.本科及以上
28.您的职业是
- A.党政机关／社会团体、事业单位工作人员
- B.企业管理人员、企业主
- C.企业职工、服务人员
- D.科学、教育、文艺、体育、卫生专业人员
- E.自由职业
- F.个体商户、小摊主
- G.离退休人员
- H.军人
- I.学生
- J.农民
- K.失业、无业人民
- L.其他（请说明）