太原市居家养老“六助服务”需求调查问卷
您好！我们是太原市智慧社区发展中心的工作人员，为针对老年人的需求更好的为其提供居家养老服务，现进行此次调查问卷。本次调查严格遵守保密原则。您的认真填写将是对我们工作的极大支持，感谢您的参与！                                                                                   
您的性别
  • 男
  • 女
您的年龄
您的学历是
您的子女数量 个
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5个及以上
您目前
  • 独居
  • 空巢
  • 和孩子一起生活
  • 其他
您目前的经济来源是
  • 退休金
  • 子女提供生活费
  • 政府或社会资助
  • 养老保险
  • 其他
您的生活自理情况
  • 能够自理
  • 部分自理
  • 不能自理
您是否办理了医疗保险
  • 有
  • 没有，但有其他保险
  • 完全没有
您每月能够承担的养老的费用
  • 500元以下
  • 501-1000
  • 1001-2000
  • 2001-3000
  • 3001-4000
  • 4000以上
您遇到困难时最先想到向谁求助
  • 家人
  • 旁系亲属或邻居
  • 朋友
  • 社区
  • 其他人
您是否需要以下设备（多选）
  • 平安钟（一种紧急呼叫器）
  • 老人手机
  • 智能健康手环
  • 智能定位手表
  • 不需要
您需要哪种精神慰藉？（多选）
  • 主动关爱
  • 节日问候
  • 提醒子女探望
  • 生日祝福
  • 事项提醒
  • 不需要
您需要以下哪些医疗服务？（多选）
  • 健康咨询与建议
  • 健康讲座
  • 建立健康档案
  • 推荐医院和就医指导
  • 上门问诊
  • 陪同就医
  • 不需要
您需要哪些就餐服务？（多选）
  • 自主用餐（在老年餐厅内）
  • 上门送餐
  • 不需要
您需要哪些助洁服务？（多选）
  • 保洁
  • 钟点工
  • 理发
  • 清洗油烟机
  • 清洗燃气灶
  • 不需要
请根据您的实际情况填写您每月需要以下服务的多少次？
保洁
钟点工
理发
清洗油烟机
清洗燃气灶
您需要哪种助浴服务？（多选）
  • 定点助浴
  • 上门助浴
  • 不需要
您需要哪种助购服务？（多选）
  • 陪同服务
  • 上门送购
  • 不需要
您是否还需要我们以上未提到的其他服务？
请填写您对我们本次调查的建议与意见，谢谢您的参与
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