消化性溃疡治疗进度调查表--Powered by 小数据

消化性溃疡治疗进度调查表

亲爱的病员同志，您好！为了研究吸烟对消化性溃疡治疗效果的影响，我们特意开展了此项实验调查，希望能得到您的帮助，为我们收集您的真实信息，真心感谢您的合作！

请问您的年龄是？（请填写实际岁数）

请问您的性别是？

请问您是否吸烟？

如果您吸烟，请填写吸烟时间（单位

请问您被确诊为消化性溃疡多少年了？

在此次实验之前您是否进行过正规治疗？

请填写您进入实验后开始使用三联药物治疗具体时间（年/月/日）

请填写您进入实验后第一次复查胃镜时间及胃镜结果

请填写您进入实验后第二次复查胃镜时间及胃镜结果

请填写您进入实验后第三次复查胃镜时间及胃镜结果

请问您在接受本次实验治疗后感觉症状是否好转？

请问您对本次临床实验治疗过程是否满意？