您的年龄
- A.20岁以下
- B.20-39岁
- C.40- 59岁
- D.60岁及以上
您的月收入
- A.1000 以下
- B.1000-3000
- C.3001-6000
- D.6001-10000
- E.10000-20000
- F.20000以上
您的学历
- A.小学及以下
- B.初中
- C.高中
- D.专科
- E.本科
- G.硕士研究生及以上
您的职业:______
- A.学生
- B.企业职工
- C.农业劳动者(从事农林牧渔工作)
- D.事业单位职员
- E.公务员
- F.军人
- G.私营业主
- H.离退休人员
- I.其他（请注明）
您的居住地与最近的三级医院大概距离多少
- A.小于20公里
- B.20公里-50公里
- C.50公里-100公里
- D.大于100公里
您的医疗费用的负担方式:______
- A.城镇职工医疗保险
- B.城乡居民医疗保险/新农合
- C.公费医疗
- D.商业保险
- E.医疗救助
- F.其他（请注明）
您是否有过在基层医疗机构（乡镇医院、社区卫生服务中心、村卫生室、个体诊所等）就诊经历
您最近一次转诊属于下列哪种情:_______
- A.医生建议后按照转诊程序办理转诊
- B.自己坚决要求后按照转诊程序办理转诊
- C.未通过转诊程序自行办理出入院
您最近一次转诊是:_______
- A. 从基层医疗机构转往上级医院
- B.从县级医院转往省市级医院，或从二级医院转往三级医院
- C.从省市级医院转往县级医院，或从三级医院转往二级医院
如果病情需要，您是否愿意通过基层医疗机构转诊到上级医院
如若患有的是病情比较严重的疾病，您是否愿意经过县级医院转诊到上级医院
如果您是患有疾病到上级医院就诊，经诊治后确认下级医院完全有能力治而建议您到下级医院治疗或康复，您是否愿意
您是否赞同与基层医疗机构签订固定服务协议，首诊在基层并由基层医疗机构为您提供转诊等服务
- A.非常赞同
- B.比较赞同
- C.不太赞同
- D.非常不赞同
您是否需要一名固定的基层医生为您办理就诊、提供健康咨询建议及基本治疗服务
若需要固定该名基层医生为您提供服务，您愿意额外支付多少钱
- A.10元以下
- B.10-50元
- C. 50-100元
- D.100-200元
- E.200元以上
您认为应该由谁来决定病人是否需要转诊
- A.医疗机构单位负责人
- B.医生
- C.病人
- D.医疗保险机构
如果医保政策规定，患者不经过下级医院转诊自行至三级医院就诊，医保将不予支付（急诊除外）或降低支付比例，您如何看待此举措
- A.非常赞同
- B.比较赞同
- C.无所谓
- D.比较反对
- E.非常反对
您认为哪些机构和人对双向转诊影响较大（最多选择3项）
- A.基层医生
- B.医院医生
- C.患者及其家属
- D.医院管理者
- E..医疗保险机构
- F卫生行政部门
- G.其他（请注明）
您觉得乡镇医院/社区卫生服务中心应当解决好哪些问题才能满足群众的就医需要（最多选择3项）:_______
- A.提高医疗费用报销比例
- B.提高医务人员的业务水平
- C.强化工作人员敬业精神
- D.加强乡镇医院/社区卫生服务中心卫生服务宣传,提高居民对其认识水平
- E.降低收费水平
- F.增加药品种类
- G.加强乡镇医院/社区卫生服务中心的设施水平
- H.其他（请注明）