留守儿童社会支持、自尊与心理健康状态的关系
亲爱的同学:      
请你仔细阅读每一个题目,然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分,请你尽快回答,不要在每道题上过多思考。每个题目后面都有五个等级供你选择,依次用1、2、3、4、5表示;只能选一个等级,在相应的数字上划“√”。答完试题之后,请你认真检查一遍有没有漏项的,如果有漏项的请你补上,如果有一道题目选择两个等级的请更正。其中52-111题是有关你近10天状态的问题,请你仔细阅读每一个题目,然后根据你自己近10天来的实际情况认真填写。我们承诺对您的资料严格保密,完成这份问卷可能会耽误您一点宝贵的时间,在此向您表示衷心的感谢。
性别
  • 男
  • 女
年级
  • 初一
  • 初二
  • 初三
家庭结构
  • 单亲
  • 非单亲
独生子女
  • 是
  • 否
父亲母亲都在外地上班
  • 是
  • 否
在外地工作多久
  • 0.5-1年
  • 1-2年
  • 2-3年
  • 3-5年
  • 5年及以上
父母亲有一方在外地工作
  • 父亲
  • 母亲
在外地工作多久
  • 0.5-1年
  • 1-2年
  • 2-3年
  • 3-5年
  • 5年及以上
大多数同学都很关心我
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
面对两难的选择时,我会主动向他人寻求帮助
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当有烦恼时,我会主动向家人、亲友倾诉
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当遇到困难时,我经常会向家人、亲友寻求帮助
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我周围有许多关系密切、可以给与我支持和帮助的人
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
在我遇到问题时,同学、朋友会出现在我身旁
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
在困难的时候,我可以依靠家人或亲友
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我经常能够得到家人亲友的照顾和支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
需要时,我可以从家人和亲友那里得到经济支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当遇到麻烦时,我通常会主动寻求别人的帮助
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当我生病时,总能得到家人、亲友的照顾
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当有烦恼时,我会主动向同学、朋友倾诉
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
在我遇到问题时,家人、亲友会出现在我身旁
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
当遇到困难时,我经常会向同学、朋友寻求帮助
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
我对自己的身体外貌感到满意
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我从没和别人打过架
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我常觉得自己的学习能力比别人差
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我是个失败者
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我感到我有许多好的品质
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在捐献物品时,我舍得把自己心爱的东西捐出来
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我从不在课堂上捣乱
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我总是能遵守学校的各项规章制度
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在体育比赛中,我总能取得好成绩
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
许多时候,我感到自己不像身边许多人那样有本事
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
当事情变得糟糕时,我通常相信自己能妥善地处理它们
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在家里,我常帮父母干些自己力所能及的家务活
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在公共汽车上,我经常给老人和比我更小的小朋友让座
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
每次作业我都能出色地完成
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我追求那些智力上富有挑战性的活动,因为我知道我能比大多数人做得更好
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
对体育运动不擅长是我的一个很大的缺点
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我对自己的功课感到自豪
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我对自己的外表很自信
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在学校,我常因为不守纪律而受到老师的批评
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我比一般人长得好看
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
令我烦恼的是,我在智力上比不上别人
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我缺少使我成功的一些重要能力
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
在公园里游玩时,我从不乱扔废弃物品
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我真庆幸自己长得漂亮
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我常感到自己什么事也做不好
  • 非常符合
  • 基本符合
  • 不肯定
  • 基本不符合
  • 非常不符合
我不喜欢参加学校的课外活动
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我心情时好时坏
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
做作业必须反复检查
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
4.感到人们对我不友好,不喜欢我
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感到苦闷
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感到紧张或容易紧张
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我学习劲头时高时低
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对现在的学校生活感到不适应
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我看不惯现在的社会风气
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
单选题
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
单选题
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
总担心自己的衣服是否整齐
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
容易哭泣
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感到前途没有希望
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感到坐立不安,心神不定
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
经常责怪自己
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
当别人看着我或谈论我时,感到不自在
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
感到别人不理解我,不同情我
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我常发脾气,想控制但控制不住
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
觉得别人想占我的便宜
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
大叫或摔东西
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
总在想一些不必要的事情
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
必须反复洗手或反复数数
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
总感到有人在背后谈论我
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
时常与人争论、抬杠
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我觉得对大多数人都不可信任
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对做作业的热情忽高忽低
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
同学考试成绩比我高,我感到难过
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我不适应老师的教学方法
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
老师对我不公平
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感到学习负担很重
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对同学忽冷忽热
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
上课时,总担心老师会提问自己
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我无缘无故地突然感到害怕
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对老师时而亲近,时而疏远
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
一听说要考试,心里就感到紧张
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
别的同学穿戴比我好,有钱,我感到不舒服
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我讨厌做作业
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
家里环境干扰我的学习
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我讨厌上学
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我不喜欢班里的风气
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
父母对我不公平
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
感到心里烦躁
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我常常无精打采,提不起劲来
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我感情容易受到别人的伤害
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
觉得心里不踏实
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
别人对我的表现评价不恰当
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
明知担心没有用,但总害怕考不好
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
总觉得别人在跟我作对
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我容易激动和烦恼
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
同异性在一起时,感到害羞不自在
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
有想伤害他人或打人的冲动
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对父母时而亲热,时而冷淡
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我对比我强的同学并不服气
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
我讨厌考试
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
心里总觉得有事
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
经常有自杀的念头
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
有想摔东西的冲动
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
要求别人十全十美
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
同学考试成绩比我高,但能力并不比我强
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
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