您的年龄
- 20-30岁
- 30-40岁
- 40-50岁
- 50-60岁
- 60-70岁
- 70-80岁
您目前的月收入是
- 1500元及以下
- 1501-4000元
- 4001-7000元
- 7001-10000元
- 10001-30000元
- 30000元及以上
您享用的医疗费用支付方式是
- 城镇居民基本医疗保险
- 城镇职工基本医疗保险
- 新农村合作医疗
- 公费医疗
- 商业医疗保险
- 全自费
- 其它（请注明）
您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少？
- 5%以下
- 5%-10%
- 10%-15%
- 15%-20%
- 20%以上
过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是
- 市级以上大医院
- 社区卫生服务中心(站)
- 私人诊所
- 自我治疗
- 其他医疗机构
您选择到上述地方就诊的原因是（多选）
- 医疗技术好
- 价格适合
- 是医保定点单位
- 服务态度好
- 卫生机构信誉好
- 医疗设备完善
- 疾病严重程度
- 方便到达
- 就医环节的便利
- 就诊环境好
- 能提供预防保健服务
- 有信赖的医生
- 能提供健康咨询服务
您不选择社区卫生服务机构就医的原因是（多选）
- 医疗技术水平低
- 医疗设备落后
- 就医习惯
- 就医环境差
- 药品不齐全
- 不能解决自身疾病
- 服务态度不好
- 交通不便利
据您了解，社区卫生服务中心每年进行健康宣传（如健康教育，疾病预防，科普讲座等）的次数
据您了解，您或其他慢性病病人及残疾人，社区卫生服务中心每年对他们进行健康教育及医疗管理吗
您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便
- 很近，很方便
- 距离刚好、适中
- 有点远，但还可以
- 太远了，不方便
您在社区卫生服务中心(站)就诊时
| 非常满意 | 满意 | 不满意 | 非常不满意 |
| 非常满意 | | | | |
| 满意 | | | | |
| 不满意 | | | | |
| 非常不满意 | | | | |
为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？（多选）
- 扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积
- 配置精密的医疗设备
- 提高医护人员的医疗水平
- 改善医护人员的服务态度
- 降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格
- 降低社区卫生服务中心（站）药品的价格
- 提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例
- 改善医护人员的服务态度
- 增加药品的种类
您需要的健康教育方式
- 专家授课
- 电视录像宣教
- 面对面个别咨询
- 热线电话咨询
- 阅读健康教育资料
您认为现阶段社区最需要建立哪些健康服务
- 拥有更专业的社区全科大夫
- 建立转诊绿色通道，将无法确诊的病人转至三甲医院并使其优先就诊
- 家庭病房与护理
- 在社区进行疾病防治、预防接种、
- 上门医疗服务
- 贫困户的医疗救助
- 中医药服务
- 举办健康教育讲座或宣传活动
- 康复指导
- 体育锻炼指导
- 疾病防治
- 妇女儿童保健
- 计划生育指导