2.您的年龄
- A 25岁以下
- B 26-30岁
- C 31-35岁
- D 36-40岁
- E 40岁以上
3.您的受教育程度
- A 小学教育
- B 初中教育
- C 高中、中职教育
- D 专科教育
- E 本科教育
- F 硕士研究生教育
- G 博士研究生教育
4 孩子的父亲（母亲）从事的工作（根据最高一方填写）
- A 国家及社会管理者（国家机关、党群组织、企事业单位负责人）
- B 部门经理、部门负责人
- C 私营企业主
- D 专业技术人员（科研、教师、医疗卫生、编辑、工程技术、文艺工作者等）
- E 办事人员和有关人员
- F 个体工商户
- G 商业、服务业人员
- H 产业工人
- I 农业劳动者
- K 失业或半失业（过去半年内）
孩子年龄
- A 3岁以下
- B 3—4岁
- C 4—5岁
- D 5—6岁
- E 6岁以上
孩子健康状况
- A 健康
- B 很少生病
- C 偶尔生病
- D 经常生病
- E 特殊儿童
您的家庭形态
- A大家庭（配偶、孩子、父母或配偶的父母、亲戚同住）
- B折衷家庭（配偶、孩子、父母或配偶的父母同住）
- C核心家庭（配偶、孩子同住）
- D单亲家庭（与孩子同住）
- E隔代抚养家庭（孩子与他的祖父母或外祖父母同住）
- F其他
您目前孩子数量情况
- A已有一孩，准备二胎（包括已怀孕）
- B已有一孩，不打算要二胎
- C有两个孩子
- D有两个以上孩子
调查问题 填写说明
| 非常不符合 | 比较不符合 | 不确定 | 比较符合 | 非常符合 |
| 非常不符合 | | | | | |
| 比较不符合 | | | | | |
| 不确定 | | | | | |
| 比较符合 | | | | | |
| 非常符合 | | | | | |
亲职需要 填写说明
| 非常需要 | 需要 | 不需要 | 完全不需要 |
| 非常需要 | | | | |
| 需要 | | | | |
| 不需要 | | | | |
| 完全不需要 | | | | |
请在下列题目中选出与您的实际情况或看法最为相符的选项
| 非常满意 | 比较满意 | 不太满意 | 非常不满意 |
| 非常满意 | | | | |
| 比较满意 | | | | |
| 不太满意 | | | | |
| 非常不满意 | | | | |