社区老年人需求调查问卷
亲爱的老年朋友:
      您们好!我们是武汉博雅社会工作服务中心的社工,为了了解您的需求状况,以便更好地为您提供服务,我们特地开展了本次调查活动,请就您的个人情况和感受如实填答,此问卷不记姓名,请不必有任何顾虑。调查的结果仅用于完善社区的老年人服务,给您的生活更多关心和帮助。
      感谢您的参与!  祝您生活愉快,身体健康!                              
                                                                                                                  武汉博雅社工                                                                                                                                          2016年9月 
填写说明:(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写。若情况特殊,则由调查员逐一询问,代为填写。)
 1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。
 2、请在符合自己情况的答案号码上“√”,或者在       处填上适当的内容。
性别
  • 男
  • 女
年龄
  • 60-69岁
  • 70-79岁
  • 80岁以上
您的文化程度
  • 不识字
  • 小学
  • 初中
  • 中专/高中
  • 大专以上
您(以前)的职业是
  • 农民
  • 企业职工
  • 教职工
  • 医疗系统从业人员
  • 政府机关人员
  • 个体户
  • 军人
  • 无业人员
  • 其它
您现在主要收入来源是什么?(可多选)
  • 退休金
  • 配偶
  • 子女或孙子女
  • 其他亲属
  • 自己劳动或工作
  • 社会救助
  • 其它
您觉得自己的经济状况如何?
  • 够用有余
  • 大致够用
  • 有些困难
  • 十分困难
您觉得您的身体健康状况怎么样?
  • 非常健康
  • 比较健康
  • 一般健康
  • 不大健康
  • 很不健康
您目前的日常生活主要由谁来料理?(可多选)
  • 自己
  • 配偶
  • 子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
  • 其他亲友
  • 邻居
  • 保姆或钟点工
  • 养老院服务
  • 其它
您的居住方式是
  • 独居
  • 夫妻俩居住
  • 与子女居住
  • 祖孙同住
  • 其它
您对现在居住的社区满意吗?
  • 非常满意
  • 比较满意
  • 不大满意
  • 很不满意
  • 不关心
您日常的主要活动场所有哪些?(可多选)
  • 家里
  • 社区老年活动中心
  • 运动健身场所
  • 小区内亭台休息处
  • 小区广场
  • 其它
如果社区举办老年人的活动,您对哪些活动感兴趣?(可多选)
  • 健康检查
  • 趣味运动会
  • 手工艺小组
  • 棋牌小组
  • 歌舞学习
  • 茶话会
  • 其它
一般情况下,您希望通过什么方式知道社区活动?(可多选)
  • 社区宣传栏
  • 电话通知
  • 工作人员当面告知
  • 网络通知
  • 大家互相转告
  • 其它
哪些因素会影响您参加社区活动?(可多选)
  • 不了解活动情况
  • 照看孩子
  • 不感兴趣
  • 家务繁重
  • 距离活动场地远
  • 其它
您愿意参与活动的时间?
  • 周一到周五
  • 节假日
  • 随时,时间自由
  • 其它
您是否愿意做志愿者?
  • 愿意,称呼及联系方式
  • 不愿意
对于您来说,您觉得社区老年人最需要的服务有哪些?有什么建议?
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