头痛调查问卷
欢迎参加本次答题
头痛范围
  • 为单侧
  • 是双侧
头痛时是否伴有搏动性剧烈疼痛
  • 是
  • 否
头痛时是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声
  • 是
  • 否
头痛时是否伴有头顶重压发紧感或头部紧箍感
  • 是
  • 否
头痛时是否伴有睡眠障碍、精神紧张、抑郁或焦虑不安
  • 是
  • 否
头痛时有无因爬楼梯、日常活动而加重
  • 是
  • 否
头痛时是否伴有
  • 结膜充血
  • 流泪
  • 鼻塞
  • 流涕
  • 瞳孔缩小
  • 眼睑下垂
头痛是否伴有颈部不适或肩部僵硬、上肢的不适
  • 是
  • 否
头痛与月经是否相关(仅女患者填写)
  • 选项1
  • 选项2
有无合并其他颅脑血管疾病
  • 有
  • 无
您的年龄段
  • 20~30
  • 31~40
  • 41~50
  • 51~60
  • 其他
头痛时持续的时间为
  • 数小时内缓解
  • 数天内缓解
  • 数月才能缓解
  • 持续性头痛,无法缓解
您目前的头痛问题持续时间有多久?
  • 一年以内
  • 超过一年,五年以内
  • 超过五年
您是否有长期头痛的家族史?
  • 有
  • 无
居住地
  • 沪
  • 非沪
姓名
性别
  • 男
  • 女
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