IGT人群中医证型调查表
      感谢您能百忙之中抽空填写这份调查问卷。本研究旨在调查IGT人群中医症型分布情况，所有信息只为科研所用，保证会对您的所有信息保密。请您根据实际情况，如实回答以下问题
您的姓名
您的性别
您的家庭住址
您的出生年月
您的身高（单位
您的体重（单位
您的联系方式
您确诊为IGT的病程为多少
您是否有药物干预史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有中药治疗史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有西药治疗史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有生活方式干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有饮食干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有运动干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无
  • 有（治疗时间）
您是否有糖尿病家庭史（如“有”，请填写治疗时间）
  • 无（其他病史）
  • 有
您是否有高血压（如“有”，请填写病程时间）
  • 无
  • 有（病程：年）
您是否有高脂血症（如“有”，请填写病程时间）
  • 无
  • 有（病程：年）
您是否有冠心病（如“有”，请填写病程时间）
  • 无
  • 有（病程：年）
您是否有其他疾病（如“有”，请填写病程时间）
  • 无
  • 有（病程：年）
您是否有以下临床症状
  • 脘腹胀满
  • 嗳气、矢气频频
  • 舌质淡红
  • 舌体胖大
  • 苔白厚
  • 脉滑
您是否有以下临床症状
  • 形体中等
  • 情绪抑郁，善太息
  • 胁肋胀满
  • 苔薄白
  • 脉弦
您是否有以下临床症状
  • 口中甜腻
  • 脘腹胀满
  • 身重困倦
  • 小便短黄
  • 舌质红
  • 苔厚腻或微黄欠润
  • 脉滑数
您是否有以下临床症状
  • 形体肥胖
  • 腹部增大
  • 倦怠乏力
  • 纳呆便溏
  • 口淡无味或黏腻
  • 舌质淡有齿痕
  • 苔薄白或腻
  • 脉濡缓
您是否有以下临床症状
  • 形体偏瘦
  • 气短懒言
  • 口干口渴
  • 夜间为甚
  • 五心烦热
  • 自汗，盗汗
  • 心悸失眠
您是否有其他症状
近两周
  • 有
  • 无
两周前
  • 有
  • 无
FPG
2hOGTT
TG
TC
LDL
HDL
如果您处于IGT阶段，是否有治疗意愿
  • 有意愿
  • 无意愿
如果您有意愿治疗，您愿意选择哪些治疗方式
  • 西药治疗
  • 中药治疗
  • 生活方式
  • 运动
  • 饮食
调查医生
联系方式
调查日期
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