Q1： 您好！欢迎您加入 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康 风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或 授权，均不能获得任何个人信息。请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的 合作！填表说明：1.本问卷仅作为了解您的健康状况，为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。3.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。4.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选项中 未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6.如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改 方法。7.填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。

Q2：[01]基本信息

1.姓名

2.性别

3.出生年/月/日

4.婚姻状况

5.文化程度

Q8：[02]个人疾病史

1.所患疾病1及诊断年月

2.所患疾病2及诊断年月

Q11：[03]疾病家族史

1.您的父亲是否患有下列疾病？（多选）

2.您的母亲是否患有下列疾病？（多选）

3.您的兄弟姐妹是否患有下列疾病？（多选）

4.您的子女是否患有下列疾病？（多选）

5.您的（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）是否患有下列疾病？（多选）

6.如果您的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在 40岁之前发病？

7.如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在 55岁之前发病？

8.如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在 65岁之前发病？

Q20：[04]吸烟

1.您吸烟吗？

2．您平均每日吸烟量约为_______支

3．您开始吸烟的年龄为_________岁

4．您开始戒烟的年龄为_________岁

Q25：以下 5-6 题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答

5．和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？

6．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过 15分钟/天？