父亲

出生 年 月 日

受教育程度

手机号码

母亲

出生 年 月 日

受教育程度

手机号码

孩子

出生 年 月 日

孩子篇 你上学是为了

课堂上老师提问你会

老师布置的作业你会

期末考试时

爸爸妈妈回家晚了是否会感到不安

看电视遇到伤心或感人处时

和同学在一起，你感到

见了认识的长辈你会

家里来了陌生客人你会

与新朋友在一起你会

受到委屈时你会

你最想把心中的秘密告诉

当别人不小心踩了你一脚时你会

对小动物，你

学校大扫除时，你会

对左右为难的事 是否要果断选择一种方法

做事不成功时你会

多学校的记录和常规要求你会

竞选干部时你认为

你到学校的心情是

你是这样想的或是这样做的

家长篇 您平时（ ）孩子的心理健康

您认为孩子如果有心理问题，主要是（ ）的原因

您平时（ ）和孩子的沟通

您认为家庭教育对于孩子的心理健康（ ）

对于孩子的学习状态您（ ）

您认为孩子的身心健康发展

孩子的个性发展你认为和（　）有关

孩子对待陌生人能

孩子与新朋友在一起时

孩子受到委屈时

孩子有话最想对（　）说

孩子对于您的要求总是

对一小动物，孩子

您平时（ ） 学习有关心理方面的知识

性别