影响龙马潭区患者选择医院的因素调查
尊敬的先生/女士:您好!首先,感谢您在百忙之中能够抽出时间参与本次问卷调查活动。此次对您进行学术性的调查问卷,目的主要是为了对您的日常就医选择的影响因素进行研究。由于调查结果将直接影响研究的结果和质量,恳请得到你的帮助。本次调查采用匿名的形式,所有信息严格保密,仅用于学术研究。再次感谢您的支持与协助。 
         请在符合选项处打“√” 
                                                                                               西南医科大学
您的性别
您的年龄
  • 18岁以下
  • 18岁—40岁
  • 40岁—60岁
  • 60岁以上
您的职业
  • 私企职员
  • 公务员、国企职员
  • 在校学生
  • 个体户
  • 离退休人员
  • 其他
您的月收入
  • 1500及以下
  • 1501—3000
  • 3001—5000
  • 5001—8000
  • 8001以上
是否有医疗保险
当您患有感冒、咳嗽、肚子疼等常见病时是否选择去医院就诊
  • 去医院就诊
  • 不去,自己治疗
【多选题】若你选择不去医院就诊(患常见病时)的原因主要是
  • 医院就诊花费高
  • 医院就诊花时间多
  • 距医院较远,交通不方便
  • 其他
当你患非常见疾病时是否选择去医院就诊
  • 去医院就诊
  • 不去,自己自己治疗
【多选题】以下哪些情况是您去医院就诊的主要原因
  • 病情较重或拖延时间较长
  • 医院离jin家或单位较近,方便就医
  • 有医疗保险,可报销
  • 只要身体不适,就一定去医院就诊
当你身体感觉稍有不适时,您会选择去哪里就医
  • 市综合医院(三甲)
  • 市级专科医院
  • 区/县级医院
  • 私立/民营医院
  • 社区卫生所
  • 单位医务室
  • 私人小诊所
当你身体感觉严重或很长一段时间不适时,您会选择去哪里就医
  • 市级综合医院(三甲)
  • 市级专科医院
  • 区/县级医院
  • 私立/民营医院
  • 社区卫生所
  • 单位医务室
  • 私人小诊所
【多选题】您选择大型医院就医的原因有哪些
  • 医生水平高(有知名专家)
  • 医疗设备先进
  • 医院硬件设施好
  • 交通便利
  • 有医保可报销
  • 药品种类多
  • 病情严重时
  • 医院服务态度好
【多选题】您选择规模较小的医院(如民营医院、社区医院)就医的原因有哪些
  • 病情较轻时
  • 患者人数少,省时间
  • 治疗花费少
  • 无医疗保险
  • 医院口碑好
  • 医院服务态度好
  • 医疗设备先进
  • 有知名专家
  • 离家近,交通便利
通常情况下,就诊时医生对您的态度
  • 医生主动讲解有关病情的知识
  • 有问必答,专业而又耐心,能从医生处获得有用的信息
  • 三言两语回答您的问题
  • 对您的问题不理会
【多选题】就诊时选择医生的依据是
  • 医生的名气
  • 医生的职称
  • 医生的年龄
  • 医生的经验
  • 医生的学历
  • 对医生的熟悉程度
  • 亲朋好友的推荐
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