姓名

年龄

民族

身高（cm）

孕前体重（kg）

现在体重(kg)

孕周

目前血糖指数是否正常

孕次

有无不良孕史（如流产、胎儿畸形等）

第一胎时，血糖是否正常(二胎者答)

第一胎是否顺产(二胎者答)

第一胎胎儿是否正常(二胎者答)

您的居住地类型

您的文化程度

您的职业

您的家庭收入

既往疾病

家族疾病史（父亲）

家族疾病史（母亲）

孕期期间是否有便秘情况

早孕反应程度

早孕反应持续多长时间

您在孕期期间是否出现贫血现象

您享有以下哪种医疗保险

您孕前是否知道妊娠期糖尿病？

您是否认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理有关？

您是否认为孕期不同阶段营养需要一样?

您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系？

妊娠期糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是

妊娠期糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是

您知道下列哪种食物是铁的最佳来源？

您知道下列哪种食物是钙的最佳来源？

您知道下列哪种食物是维生素 C的最佳来源吗？

您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗？

您知道孕期贫血主要是由哪种营养素缺乏引起的吗?

妊娠期糖尿病的高危人群包括

妊娠期糖尿病对母体的危害

妊娠期糖尿病对胎儿的危害

血糖监测的意义在于

关于血糖控制，以下说法错误的是

关于糖尿病饮食，以下说法错误的是

定期去参加产检及孕期相关营养知识讲座，这对您来说困难吗？

和怀孕前相比较，怀孕后是否更想了解饮食营养的相关知识？

孕期频繁地更换食物品种（食物多样化）就表示营养是合理的吗？

怀孕期间饮食以少食多餐为主，这对您来说可行吗？

您是否愿意到医院营养门诊进行相关营养咨询？

您认为经过营养门诊就诊对妊娠期糖尿病妇女病情是否有作用？

您认为怀孕期间，合理的膳食营养对胎儿的健康发育有没有影响？

您觉得在怀孕期间有没有必要进行膳食指导？

您在孕期补充了哪些营养补充剂？

您是否看过孕期保健书籍或营养方面书籍或通过多媒体查阅过相关资料？

您是否参加过孕期相关营养知识讲座？

您在孕期选择食物时最先考虑？

您在孕期是否注意提醒自己吃对胎儿有益的食物？

您在孕期是否进行适量的体力活动？

运动量每周几次，多长时间，什么形式

您目前获得孕期营养的途径为（可多选）

您希望从以下哪些途径了解相关知识（可多选）

您是否能够按照营养门诊的膳食指导标准进行合理饮食？