1.您的性别是

2.您的年龄是

3.您的文化程度是

4.您以前的职业身份是

5.您的居住方式是

6.您现在有几个子女

7.您目前的生活自理能力

8.您觉得自己的身体状况怎么样

9.您目前的月收入是

10.您的收入主要来源于

11.您觉得自己的经济状况如何

12.您认为以下哪些因素会影响您对养老模式的选择

13.您当地社区医院是否会定期为您们进行身体检查

14.您生病时谁陪您去医院看病

15.您愿意和子女一起居住吗

16.您认为入住养老机构可能会有哪些困扰

17.您认为目前您需要以下哪些生活需求

18.未来您最希望的养老方式是以下哪种