你现在主要由谁来照顾？
- 父母一同照顾
- 母亲
- 父亲
- 祖父母/外祖父母
- 其他（请注明）
如果你在生活或学习上遇到烦恼，你会愿意与家长沟通这个问题吗？
- 不会与父母沟通
- 与妈妈沟通
- 与爸爸沟通
- 会与父母双方沟通
- 与其他家庭成员沟通（请注明）
你和家长的聊天话题主要是哪方面？
- 学习方面
- 家庭方面
- 就业方面
- 兴趣爱好方面
- 人际交往方面
- 青春期问题
- 其他(请注明)
你觉得以下哪一个选项最接近你和家长之间的氛围？
- 家长对你要求严格，缺少愉快交流
- 经常与父母吵架
- 家长管教很宽松
- 双方有充分的交流，你有自主权
- 家长对你很呵护、很顺从
- 其他（请注明）
在处理与家长的关系方面，哪方面是你最想去改善的？
- 改善与家长的沟通
- 增强与家长的互相理解
- 增强与家长的互相信任
- 增加与家长的共处时间
- 其他(请注明)
你所在的宿舍成员是什么原因而产生口头争执？
- 没有发生过争执
- 人际关系矛盾
- 沟通问题
- 学习问题
- 行为问题
- 其他（请注明）
你希望宿舍可以搞一些什么类型的活动？
- 趣味学习类
- 棋类
- 互动游戏类
- 文化环境营造类
- 其他（请注明）
你愿意参加哪种义工服务？
- 青少年活动
- 老年人活动
- 儿童活动
- 亲子活动
- 社区活动
- 其他(请注明)
社工提供个案辅导的时候会遵循保密、非批判、中立等原则，你愿意找社工聊聊么？
你觉得以下哪个方面是你希望去改善的?
- 了解青春期的身心健康问题
- 正确处理异性之间的关系
- 正确处理朋友间的关系
- 学习有效的与人沟通的方法
- 变得勇敢自信
- 有效管理情绪的方法
- 升学的规划、解惑
- 与家人的关系
- 其他(请注明)
你希望社工可以提供的服务以什么形式展现?
- 个人心理咨询
- 主题班会课
- 兴趣班或者讲座
- 小组形式
- 主题工作坊
- 团体活动
- 其他(请注明)