您的年龄？
- A.60-65
- B.66-70
- C.71-75
- D.76-80
- E.80以上
您目前的身体状况如何？
- A.非常差，完全需要别人照顾
- B.比较差，需要被人照顾
- C.一般，有时需要别人照顾
- D.较好，几乎不需要别人照顾
- E.非常好，不需要照顾，还可以照顾别人
您生病或不舒服时选择去哪些地方就医？
- A.社区卫生服务中心
- B.私人诊所
- C.县级医院
- D.市级以上医院
您的睡眠状况如何？
- A.感觉较好
- B.晚上睡眠好
- C.晚上睡眠不好
- D.总是睡不好
您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么？
- A.交通不便
- B.行动不便
- C.没有人陪同
- D. 就诊不便（如挂号、缴费、取药等）
- E.不知道看什么医生
- F.医药费高
- G.较近的诊所医疗水平较低
家中家电等物品发生故障，您一般找谁帮忙解决？
- A.自己或老伴
- B.邻里
- C.晚辈或其他亲戚
- D.居委会等机构
- E.其他
您在饮食起居方面主要由谁照料？
- A.自己
- B.老伴
- C.保姆或钟点工
- D.子女或其他亲戚
- E.居委会等机构
- F.其他
您一般如何解决出行问题？
- A.自己坐车
- B.家人或朋友开车
- C.几乎不出行
- D.其他
家中发生停水、停电等情况，您一般怎么解决？
- A.事先接到通知会储备
- B.不会对自己造成影响，不管
- C.其他
社区是否配有相应的医疗硬件设施？
- A.有，设施较好
- B.有，但是难以满足需求
- C.听说过，但没有去过
- D.不清楚
- E.没有
您平时的娱乐方式主要有哪些？
- A.跳广场舞
- B.下象棋
- C.打麻将
- D.散步
- E.看电视听广播
- F.其他
您有志同道合的朋友太少或者缺少志同道合朋友的烦恼吗
为什么您的玩伴这么多？
- A.环境原因（社区经常组织活动）
- B.自身原因（自身交际面广）
- C.其他
您希望通过什么样的平台来寻找志同道合的朋友？
- A.电话短信
- B.小区张贴通知栏
- C.亲朋好友的推荐
- D.其他
你喜欢什么样的养老方式？
- A.传统家庭养老（子女养老）
- B.传统机构养老（养老院等）
- C.智慧居家养老（手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等）
- D.智慧机构养老
如果可以，您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢？
- A.生活照料
- B.医疗服务
- C.紧急救助
- D.家政服务
- E.感情倾诉
- F.其他
您认为你有孤独感或者抑郁感吗？如果有，是什么呢？
- A.没有
- B.身体不适的恐惧
- C.无事可做的茫然
- D.老无所依的自卑
- E.老无所依的茫然
您对现在的生活状况满意吗？
- A.非常满意
- B.比较满意
- C.一般
- D.不满意
- E.很不满意