您的年龄是
- 50-55
- 56-60
- 61-65
- 66-70
- 71-75
- 76-80
您有几个孩子？A.无子女 B.男___个 C.女___个
您子女的年龄范围
- A.70-79年
- B.80-89年
- C.90-95年您现
您现(原)从事的职业
- A.干部
- B.职工
- C.务农
- D.经商
- E.企事业单位
- F.其他
2.您的居住状况
- A.个人独居
- B.与爱人一起居住
- C.与儿女一起居住
- D.与爱人和儿女一起居住
- E.福利部门（如敬老院等）
- F.其他
3.您会考虑去福利部门吗？或者您会有其他的什么安排？A.会原因
4.您现在的生活由谁赡养？
- A.过去积蓄
- B.退休金
- C.子女赡养
- D.享受国家最低生活保障
- E.亲属赡养
- F.其他
5.在饮食方面注重哪些？
- A.按照健康计划分配
- B.按照个人喜好
- C.经济
- D.方便
- E.其他
6. 您认为的健康的生活方式包括那些内容？
- A.不喝酒不抽烟
- B.健康饮食
- C.锻炼身体
- D.心情好
7.您认为的健康餐是什么样子的？
- A.肉菜均衡
- B.要有专门的营养师搭配
- C.只要不太咸辣就可以
- D.我有自己的饮食方法
8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？
- A.活动设施少
- B.活动场地缺少
- C.景观卫生条件差
- D.交通差
- E.其他
9.您现在参加那些业余活动？
- A.家中自学（如书画，京剧等）
- B.上完或者正在上老年大学，文化消遣
- C.参加社区老年活动，如广场舞等
- D.就看看报纸，听听广播，看看电视
- E.户外运动如爬山旅行等
10.您现在的理财观念是怎样的？
- A.股票债券
- B. 把钱存银行
- C.买房置业
- D.基金投资
- E.把所有钱给子女
- F.其他
11.您在平日生活中经常使用网络吗？
- A.经常使用，还会网购
- B.就只用来上QQ和微信和朋友联络
- C.经常在网上看新闻和玩小游戏
- D.不会打字就不上网
- E.不爱捣鼓上网这样的事情
- F.其他
12.您觉得晚年生活中最缺什么？
- A.健康的身体
- B.能和自己谈心交流的人
- C.文化知识
- D.金钱
- E.子女的陪伴
13.您认为自己和子女的关系是怎样的？
- A.应该尊重父母，大观念问题需要征求我意见
- B.十分平等，我们向来是朋友
- C.子女懂事，我们也都爱听他们的
- D.我们想法总是比较对立
- E.其他
14.您对子女结婚的态度是怎样的？
- A.结婚是他们的事情，我们无所谓
- B.必须在该结婚的年龄就结婚，凑合一下也无所谓
- C.只要找到相爱的人，啥时候结婚看他们
- D.他们自己的事情，才不会管
- E.对立严重，现在这个话题不在家里说
- F.其他